נימוקים שכיחים לדחייה של תביעות סיעוד

דחיית תביעת סיעוד מגיעה בתקופה מורכבת מכל הבחינות ולרוב מרפה את ידי המבוטח ובני משפחתו. עו"ד רפאל אלמוג מסביר מדוע אין להתייאש במקרה של דחיה וכיצד ניתן להתמודד

1 ינו 0001 | זמן קריאה ממוצע: 4 דקות

במציאות בה אנו חיים, פוליסת סיעוד הפכה זה מכבר למוצר ביטוחי בסיסי עבור כלל האוכלוסייה, מתוך רצון לחיות בכבוד גם אם חלילה יתקיים מצב סיעודי. לעיתים תביעות סיעוד נדחות והדחיה פוגשת את המבוטח בתקופה בה הוא זקוק לתגמולים אלה כאוויר לנשימה ובלעדיהם הופך לא פעם ובלית ברירה לנטל כלכלי כבד על משפחתו.

הנימוקים לדחייה של תביעות סיעוד נדחות רבים ומגוונים ולא תמיד הם בעלי בשל סיבה משפטית מוצדקת. לכן חשוב לזכור שהדחיה אינה גזירת גורל ומומלץ להתייעץ עם עורך דין העוסק בתחום דיני הביטוח כדי לבחון את נימוקי הדחיה. לא פעם הבחינה מניבה תוצאות חיוביות ויש בהן להקל מהותית על המבוטח ובני משפחתו המטפלים בתקופה מורכבת ומלאה אתגרים.

אם כך מהם הנימוקים מרכזיים לדחיית תביעות סיעוד?

הנימוק: מקרה הביטוח אינו מתקיים

אחד הנימוקים הנפוצים של חברות הביטוח הוא הטענה כי המבוטח אינו ממלא אחר תנאי מקרה הביטוח למצב סיעודי. כלומר, המבוטח אינו עומד בקריטריונים להגדרה כסיעודי לפי תנאי הפוליסה. הקריטריונים של חברות הביטוח להגדרה כסיעודי כוללות אי יכולת לבצע שלוש או יותר מ-6 הפעולות היומיומיות או תשושי נפש.

על בסיס מה מבססות חברות הביטוח את הדחיה? לרוב על סמך מסקנותיהם של מומחים רפואיים מטעמה. מומחים אלה עושים את תפקידם ומוצאים גם את הפרצות, או המקרים האפורים שלדידם מהווים עילה לדחייה. חשוב לזכור שיש כאן מחלוקת רפואית והיא אינה חד משמעית, אלא נתונה לפרשנות. לכן, בשעה שחברת הביטוח מפרשת את מצבו הרפואי של המבוטח בצורה שגויה שלא משקפת את מצבו בפועל, אסור לומר נואש ולקבל את עמדת חברת הביטוח ככתבה וכלשונה. עצתי בנושא זה חד משמעית – לא לקבל את נימוק הדחייה כמובן מאליו, לבחון את הנושא באמצעות פניה למומחה רפואי ולעורך דין לשם בחינת אפשרות להגשת תביעה משפטית.

אתם לא לבד. הצטרפו אלינו לקהילת "דואגים למטפלים" בפייסבוק, אנחנו מחכים לכם.


במקרה של דחיה אין לומר נואש אלא לפנות לעורך דין המתמחה בביטוח 

הנימוק: מתקיים תנאי או סייג הפוטר את חברת הביטוח מחבות

מבוטחים רבים נתקלים בדחיית תביעה בטענה כי קיים חריג הפוטר את חברת הביטוח מחבות. פוליסת ביטוח סיעוד היא למעשה הסכם חוזי בין מבוטח לתאגיד ביטוח אשר נתונה לסייגים ולתנאים שצוינו בחוזה. השאלה הנשאלת היא מי מכתיב את התנאים? האם למבוטח יש אפשרות לשנות את הסייגים או להוסיף פרטים בעת כריתת הביטוח? התשובה ברורה, ברוב מוחלט מהמקרים אין משא ומתן על תנאי הפוליסה, והתנאים מוכתבים על ידי חברת הביטוח ללא התחשבות או שמיעת עמדתו ודעתו של המבוטח.

ישנן מספר דרכי התמודדות כנגד דחיית תביעה בנימוק זה ובכל מקרה גם כאן מצויה מחלוקת שמקורה בפרשנות משפטית. לעיתים מדובר בתנאי מקפח או בלתי חוקי בחוזה, מקרים בהם לא נמסרה פוליסת הביטוח לידי המבוטח ולכן לא ידע על התנאי שפוטר את חברת הביטוח או יישום של חברת הביטוח לחריג שאין לו יסוד עובדתי או משפטי. לאנשים מן הישוב אין היכרות עם התפלפלויות משפטיות אלה, לכן המלצתי לא להירתע בעת קבלת מכתב דחייה בנימוק לקיומו של חריג המסיר את חבות חברת הביטוח, אלא לפנות בהקדם לעורך דין הבקיא בתחום הביטוח כדי לחקור את הנסיבות המשפטיות, ובמידת הצורך לפעול להגשת תביעה.

הנימוק: המבוטח הפר את חובת הגילוי

אחד הנימוקים השכיחים והמקוממים ביותר במכתבי הדחייה של תביעות הסיעוד הינו כי "המבוטח הפר את חובת הגילוי" המתחייבת על פי דין. במסגרת נימוק דחייה זה, חברת הביטוח נשענת על סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח וטוענת למעשה כי המבוטח "הסתיר" מידע רפואי בעת הצטרפותו לביטוח כאשר חתם על הצהרת הבריאות, אשר אילו היתה יודעת אותו ביום כניסתו לביטוח, לא הייתה מקבלת אותו, ועל כן פטורה היא מתשלום התגמולים.

לכאורה, כל מבוטח סביר שאינו בקיא בתחום הביטוח מבין כי הפר את הוראות החוק ולא יהא זכאי לתגמולים כפי שחשב. אך לא תופתעו אם אומר שגם מול טענות מסוג זה יש דרך להתמודד, במסגרת הליך משפטי, אם בבחינת חובת היידוע והווידוא בעת מתן הצהרת בריאות, אם במקרה של שאלה גורפת,  אם בבחינת ההוכחה אם אכן נעשתה הפרה מכוונת בכוונת מרמה. כל אלה הן חלק ממכלול נקודות משפטיות אשר ביכולתו של עורך הדין לבחון.

בנוסף לאמור, סעיף 8 לחוק חוזה ביטוח מונה עוד שני מקרים בהם חברת הביטוח תאלץ להוכיח כי הפרת חובת הגילוי נעשתה בכוונת מרמה:

  • כאשר חברת הביטוח ידעה או היה עליה לדעת את מצבו הרפואי של המבוטח.
  • כאשר המצב הרפואי הנטען חדל להתקיים לפני ההצטרפות לביטוח או שאין בו כדי להשפיע על מקרה הביטוח או היקפו.


אז מה למדנו?

לצערנו, חברות הביטוח לא פעם עשויות להסיר אחריות ברגע קריטי עבור המבוטח. לכן, בעת קבלת מכתב דחייה בנימוק כזה או אחר, יש לאסוף כוחות ולא להתייאש, לגשת לעו"ד הבקיא בתחום הביטוח להיוועצות לבחינת הגשת תביעה משפטית בהקדם.

אל תוותרו על התגמולים המגיעים לכם, רווחתכם ועתידכם בידיים שלכם!

אתר זה נועד לסייע, להקל ולהנגיש חלק מהמידע הרב הנצבר ברשותנו, בין היתר בהסתמך על מידע שהועבר לידינו על ידי ארגון Caregivers Israel  ו/או פורסם על ידי  רשויות ציבוריות שונות. אין בתוכן לעיל להוות ייעוץ משפטי או אחר, אין לראות בתוכן זה כל המלצה שהיא לפנייה ישירה למומחה כזה או אחר ואין להסתמך על התוכן ללא ייעוץ מתאים.  המידע הוא כללי ועלול לא לשקף באופן מלא ו/או עדכני את הרגולציה, התקנון והנהלים הרלוונטיים. החברה תפעל לעדכן את המידע המוצג באתר זה ככל שהעדכונים יובאו לידיעתה.

במידה ומצאת כי התוכן ו/או חלק ממנו אינו מדויק או מטעה, אנא צרו איתנו קשר

הצטרפו אלינו לקהילת "דואגים למטפלים" בפייסבוק, אנחנו מחכים לכם

כתבות נוספות בנושא