מימוש זכויות מכוח ביטוחי סיעוד
מאת: עו"ד רפאל אלמוג, מומחה בדיני ביטוח ונזיקין
נימוקי דחייה נפוצים בתביעות סיעוד
- אי עמידה בתנאי הביטוח - לרוב, חברות הביטוח מנמקות את דחייתן במגוון נימוקים . לא פעם ישתמשו חברות הביטוח בסיבה הגנרית שהמבוטח אינו עונה לתנאי מקרה הביטוח. במילים אחרות, שהמבוטח אינו מקיים 3 מתוך 6 הפעולות היומיומיות ואינו תשוש נפש. חשוב להבהיר שבחינת מקרה הביטוח הינה בחינה רפואית הנתונה פעמים רבות לפרשנות. זו הסיבה שבמקרה של מחלוקת בין חברת הביטוח למבוטח יש להעביר את המקרה לבחינה על ידי מומחה "ד הבקיא בתחום הביטוח.
- האותיות הקטנות - לפעמים טוענות חברות הביטוח כי קיים סייג בתנאי הפוליסה, אי שם ב"אותיות הקטנות", הפוטר את החברה מתשלום התגמולים. פעמים רבות מדובר בתנאים שניתן להתמודד עמם, למשל: כאשר מדובר בתנאי מקפח או בלתי חוקי בחוזה אחיד, מקרים בהם הפוליסה לא נמסרה למבוטח ולכן לא ידע על הסייג, יישום הסייג לכיסוי הינו שגוי או חברת הביטוח לא עמדה בנטל הוכחתו ועוד.
- "הפרת חובת הגילוי" - אחד הנימוקים המקוממים במכתבי הדחייה הינו כי "המבוטח הפר את חובת הגילוי". כלומר, המבוטח "הסתיר" מידע רפואי בעת הצטרפותו לביטוח. לכאורה, מבוטח שאינו בקיא בתחום מבין כי הפר את כללי הביטוח ולא זכאי לתגמולים כפי שחשב. אולם, גם לטענות אלו יש תשובות לגיטימיות ודרכי התמודדות, כמו למשל במקרים בהם השאלון בהצהרת הבריאות היה גורף.
כפי שעינכם רואות, תשובתן של חברות הביטוח לא פעם הפיכה. לכן, אין לקבל את עמדת חברת הביטוח ככתבה ומומלץ לפנות למומחים ולבחון את הנימוקים בהתאם למצב.
"מכתב דחייה" – לא סוף הסיפור
קבלת מכתב דחיה לאחר תביעה להכרה בביטוח לרוב פוגשת את המטופלים ובני המשפחה המטפלים בתקופה מורכבת גם כך ואי הוודאות גדול. לכן מכתב דחיה, שקובע שאינם זכאים לתגמולי הביטוח, הוא במידה רבה מחסום שגורם במקרים רבים לוויתור על מימוש הזכויות של המבוטח, גם במקרים בהם לנימוקים אין אחיזה במציאות לא מבחינה רפואית ולא משפטית. ויתור זה אינו מנותק כמובן גם מפערי הכוחות בינם לבין חברות הביטוח הגדולות וכן בשל קשיים כלכליים. ואולם, עצתי בנושא חד משמעית – אל תוותרו!
השגה על מכתב הדחייה באמצעות פנייה נוספת לחברת הביטוח, מעניקה לחברת הביטוח יתרון בשל האפשרות להרחיב את טענותיה ואף להוסיף נימוקים וטענות במכתב דחייה נוסף, דבר שעלול להקשות על סיכוי התביעה. ניתן, במקרה של דחייה לא מוצדקת, לפעול להגשת תביעה לבית המשפט.
הזדרזו, "זמן שווה כסף"
יש לשים לב, כי עילת התביעה מוגבלת בזמן. בהתאם להוראת חוק חוזה הביטוח קיימת תקופת התיישנות מקוצרת בת שלוש שנים בלבד ממועד מקרה הביטוח, כלומר, מהמועד בו הפך המבוטח סיעודי כהגדרת הפוליסה. עם זאת בביטוח סיעודי, עילת התביעה מתחדשת מדי חודש בחודשו, כלומר כל חודש מתחילה להימנות מחדש תקופת התיישנות בת שלוש שנים, וזאת ביחס לאותו חודש בלבד, ובתנאי שהמבוטח עודו מצוי במצב סיעודי. משכך, גם כאשר המבוטח לא הגיש תביעה במשך שלוש שנים מהמועד בו הפך סיעודי, הוא עדיין יהא זכאי לקבלת תגמולים עבור שלוש שנים "אחורה", ובלבד שעודו במצב סיעודי. חשוב לדעת שהגשת תביעה משפטית עוצרת את מרוץ ההתיישנות.
רוצים להכיר את המומחים שלנו? פה תוכלו לקרוא עליהם יותראתר זה נועד לסייע, להקל ולהנגיש חלק מהמידע הרב הנצבר ברשותנו, בין היתר בהסתמך על מידע שהועבר לידינו על ידי ארגון Caregivers Israel ו/או פורסם על ידי רשויות ציבוריות שונות. אין בתוכן לעיל להוות ייעוץ משפטי או אחר, ואין להסתמך על התוכן ללא ייעוץ מתאים. המידע הוא כללי ועלול לא לשקף באופן מלא ו/או עדכני את הרגולציה, התקנון והנהלים הרלוונטיים. החברה תפעל לעדכן את המידע המוצג באתר זה ככל שהעדכונים יובאו לידיעתה.
במידה ומצאת כי התוכן ו/או חלק ממנו אינו מדויק או מטעה, אנא צרו איתנו קשר
