לאחר הגשת התביעה, פקיד התביעות מטעם המוסד לביטוח לאומי יבחן האם מתקיימים תנאי הזכאות שפורטו לעיל, ובמקרה של התאמה תתואם למבוטח הערכה תפקודית. בדיקה זו נערכת בבית המבוטח ע"י אח מוסמך הבוחן את מידת התלות בזולת בעת ביצוע פעולות יומיומיות (פעולות ADL: אכילה, הלבשה, רחצה וכיו"ב).

ראוי לציין כי במידה והמבוטח מעל גיל 90, או שהינו סובל ממצב בריאותי קיצוני (שהוכר על ידי המל"ל), המבוטח יהא פטור מביצוע בדיקה זו.

בסיום הבדיקה, האח מרכז את מלוא הנתונים שבידו ומעריך את דרגת הזכאות ע"י חישוב נקודות באופן הבא: אי יכולת ביצוע פעולת ADL תזכה את המבוטח בנקודה אחת. ביצוע חלקי של הפעולה תזכה רק בחצי נקודה, וביצוע מלא של הפעולה לא תזכה כלל.

הערכת רמת הגמלה נקבעת בהתאם לתוצאת חישוב הנקודות שהמבוטח צבר בבדיקה. רמת הגמלה המינימאלית הינה 1 ומזכה בין 2.5 ל-3 נקודות. רמת הגמלה המקסימלית הינה 6 ומזכה את המבוטח בין 9.5 ל-10.5 נקודות.

ממצאי הבדיקה אינם משקפים את מצב יקירכם? אל תאמרו נואש

במידה והתביעה נדחתה או שנקבעה דרגת זכאות נמוכה מהמצופה, המבוטח רשאי להגיש ערר על דרגת הזכאות. הערר מוגש לוועדה מייעצת (רופא ואח שאינם שייכים לביטוח הלאומי). לאחר הערר ייתכן כי תקבע רמת זכאות גבוהה יותר, או שהדרגה שנקבעה תיוותר על כנה. בכל מקרה, לא תופחת דרגת הזכאות.

משכך, במקרה של החמרה במצב הרפואי או במקרה שהנכם סבורים כי נפלה טעות בהערכה התפקודית שנעשתה, ניתן להגיש ערר.