גמלת סיעוד בביטוח לאומי

גמלת סיעוד מביטוח לאומי לא תמיד מכסה את כל עלויות הטיפול אך היא מסייעת משמעותית. עו"ד רפאל אלמוג מסביר מהי גמלת סיעוד ומה חשוב לדעת כדי לעבור את תהליך הזכאות נכון

1 ינו 0001 | זמן קריאה ממוצע: 4 דקות

הרצון להזדקן בכבוד ולא לפול כנטל על אהובינו וקירנו משותף לכולנו. אלא שאין לדעת כיצד נסיים את חיינו. העלייה בתוחלת החיים לא מבטיחה איכות חיים וכל אחד מאיתנו עלול למצוא עצמו סיעודי, כלומר נטולי היכולות העצמאית לבצע מטלות יומיומיות ולכאורה פשוטות וכדי לבצע אותן עלינו להיעזר באדם אחר.

כאשר אלה הורינו שהופכים לסיעודיים, כבני משפחה מטפלים אנחנו מוצאים את עצמנו בסיטואציה מורכבת ומלאת אתגרים כשעלינו מוטל התפקיד התובעני של הטיפול בהורה, או בבן משפחה מבוגר. הטיפול בבן המשפחה מביא עמו לא רק אתגרים נפשיים ופיזיים, אלא גם אתגר כלכלי לא קטן.  על מנת לסבר את האוזן, העסקת מטפל עובד זר, עשויה לעלות אלפי שקלים בחודש, וזאת לבד מהטיפולים הרפואיים והוצאותיו השוטפות של בן המשפחה.

הקושי הזה מוכר גם על ידי המדינה ולכן נוסף ענף הסיעוד לחוק הביטוח הלאומי אשר נועד לסייע למבוטח הסיעודי המבקש לגור בביתו, לסיים את חייו בכבוד באמצעות בחירה בין עזרה פיזית או כספית הניתנת על ידי המדינה – גמלת סיעוד.

מהם התנאים לזכאות לגמלה?

בחוק הביטוח הלאומי מצוינים 4 תנאים מצטברים, שרק אם כולם מתקיימים זכאי מבוטח (תושב ישראלי שהגיע לגיל פרישה) לגמלת סיעוד:

התנאי הראשון: רק מי שהכנסותיו (מכל מקור שהוא, לרבות קצבאות הביטוח הלאומי, ולמעט תגמולי ביטוח סיעוד ורנטה של ניצולי שואה) אינן עולות על התקרה שנקבעה בחוק, יוכל ליהנות מהגמלה. מי שהכנסותיו עולות על התקרה הקבועה בחוק, ההיגיון הבריא אומר שיכול לדאוג לצרכיו לבדו. ביחס לכך, חשוב לדעת, כי הבחינה הינו דווקנית ואינה נתונה לפרשנות. 

אתם לא לבד. הצטרפו אלינו לקהילת "דואגים למטפלים" בפייסבוק, אנחנו מחכים לכם.


התנאי הרביעי הוא הערכת תלות, מבחני ADL, המעריכים את מידת העצמאות 

 

התנאי השני: המבוטח גר בביתו ולא במוסד סיעודי. אדם המתגורר במוסד סיעודי זוכה כבר לעזרה סיעודית במסגרת שהותו במוסד. ככל והמבוטח זקוק לעזרה במימון הוצאות האשפוז, הרי שענף סיעוד בביטוח לאומי אינו הכתובת הנכונה, כאן תקף הליך אחר בשם "קוד במשרד הבריאות".

התנאי השלישי: המבוטח אינו מקבל קצבאות אחרות על רקע מצבו הסיעודי, ובין היתר קצבת שירותים מיוחדים, גמלה לטיפול אישי, השגחה מאוצר המדינה וכו'. בבסיס תנאי זה עומד הכלל לפיו אין "כפל מבצעים" בקבלת גמלאות מהמדינה.

התנאי הרביעי: המבוטח הינו סיעודי, בהתאם להערכת תלות שעורך המוסד לביטוח לאומי (בדיקה סיעודית) שתערך למבוטח בביתו על ידי גורם מקצועי. הווה אומר, על המבוטח להוכיח כי הינו בפועל סיעודי, תלוי בזולת, בין אם על רקע חוסר יכולת לבצע את הפעולות היומיומיות הפשוטות (ובאנגלית: ADL – Active Daily Living), או בין אם על רקע מצבו הקוגניטיבי, למשל אם הוא מתמודד עם אחת ממחלות הדמנציה.

אילו שירותים ניתנים במסגרת גמלת הסיעוד?

הביטוח הלאומי מציע שלל שירותים, אשר מתוכם יוכל לבחור המבוטח את אלו המתאימים לו ולצרכיו. כך למשל, יוכל המבוטח לבחור בשירותי עזרה של מטפל/ת בביתו, טיפול במרכז יום לקשישים, אספקת מוצרי ספיגה חד פעמיים, משדר מצוקה ושירותי מכבסה.

ככל והמבוטח אינו זקוק לשירותים אלו או לא מעוניין בהם, באפשרותו לבחור בקצבה כספית. כלומר, באפשרות המבוטח להמיר את שירותי הגמלה בקצבה חודשית.

כיצד מגישים תביעה לגמלת סיעוד?

תחילה, על המבוטח או בן משפחתו למלא ולהגיש "תביעה לגמלת סיעוד" (טופס בל/2600) הנגיש באתר המוסד לביטוח לאומי, בצירוף מלוא המסמכים הרפואיים ואישורי ההכנסות (תלושי שכר) שלו ושל בת זוגו לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריו.

במידה ואין ביכולת המבוטח למלא או להגיש את הטופס בכוחות עצמו בשל מצבו הרפואי, ניתן להגישו באמצעות אדם אחר (בן משפחה/ אפוטרופוס/ עובדת סוציאלית/ אחות).

המטופל יכול לבחור בין שירותי העזרה השונים ובין גמלה כספית

 

לאחר הגשת התביעה, פקיד התביעות מטעם המוסד לביטוח לאומי יבחן האם מתקיימים תנאי הזכאות שפורטו לעיל, ובמקרה של התאמה תתואם למבוטח הערכה תפקודית. בדיקה זו נערכת בבית המבוטח ע"י אח מוסמך הבוחן את מידת התלות בזולת בעת ביצוע פעולות יומיומיות (פעולות ADL: אכילה, הלבשה, רחצה וכיו"ב).

ראוי לציין כי במידה והמבוטח מעל גיל 90, או שהינו סובל ממצב בריאותי קיצוני (שהוכר על ידי המל"ל), המבוטח יהא פטור מביצוע בדיקה זו.

בסיום הבדיקה, האח מרכז את מלוא הנתונים שבידו ומעריך את דרגת הזכאות ע"י חישוב נקודות באופן הבא: אי יכולת ביצוע פעולת ADL תזכה את המבוטח בנקודה אחת. ביצוע חלקי של הפעולה תזכה רק בחצי נקודה, וביצוע מלא של הפעולה לא תזכה כלל.

הערכת רמת הגמלה נקבעת בהתאם לתוצאת חישוב הנקודות שהמבוטח צבר בבדיקה. רמת הגמלה המינימאלית הינה 1 ומזכה בין 2.5 ל-3 נקודות. רמת הגמלה המקסימלית הינה 6 ומזכה את המבוטח בין 9.5 ל-10.5 נקודות.

ממצאי הבדיקה אינם משקפים את מצב יקירכם? אל תאמרו נואש

במידה והתביעה נדחתה או שנקבעה דרגת זכאות נמוכה מהמצופה, המבוטח רשאי להגיש ערר על דרגת הזכאות. הערר מוגש לוועדה מייעצת (רופא ואח שאינם שייכים לביטוח הלאומי). לאחר הערר ייתכן כי תקבע רמת זכאות גבוהה יותר, או שהדרגה שנקבעה תיוותר על כנה. בכל מקרה, לא תופחת דרגת הזכאות.

משכך, במקרה של החמרה במצב הרפואי או במקרה שהנכם סבורים כי נפלה טעות בהערכה התפקודית שנעשתה, ניתן להגיש ערר.

אתר זה נועד לסייע, להקל ולהנגיש חלק מהמידע הרב הנצבר ברשותנו, בין היתר בהסתמך על מידע שהועבר לידינו על ידי ארגון Caregivers Israel  ו/או פורסם על ידי  רשויות ציבוריות שונות. אין בתוכן לעיל להוות ייעוץ משפטי או אחר, ואין להסתמך על התוכן ללא ייעוץ מתאים.  המידע הוא כללי ועלול לא לשקף באופן מלא ו/או עדכני את הרגולציה, התקנון והנהלים הרלוונטיים. החברה תפעל לעדכן את המידע המוצג באתר זה ככל שהעדכונים יובאו לידיעתה.

במידה ומצאת כי התוכן ו/או חלק ממנו אינו מדויק או מטעה, אנא צרו  איתנו קשר

הצטרפו אלינו לקהילת "דואגים למטפלים" בפייסבוק, אנחנו מחכים לכם

כתבות נוספות בנושא