מימוש זכויות מכוח ביטוחי סיעוד

ביטוח סיעוד אמור להבטיח לנו שקט אם חלילה נזדקק לו, אלא שלעיתים, דווקא בתקופה בה המבוטח ובני משפחתו הכי זקוקים לפוליסה הם נדחים. עו"ד רפאל אלמוג מסביר מהו ביטוח סיעודי, מה יש לדעת לפני הגשת תביעה, ומה ניתן לעשות אם התביעה נדחית.

זמן קריאה ממוצע: 4 דקות

לעלייה המשמעותית בתוחלת החיים יש הרבה צדדים חיוביים, אך הצד הפחות חיובי שלה נעוץ בעובדה שאינה מלווה בעליה שוות ערך באיכות החיים. כאשר עלויות הסיעוד והטיפול בגיל השלישי גבוהות והתמיכה מהמדינה מינורית יחסית, בלי היערכות מתאימה, כמו ביטוחי סיעוד פרטיים, עשוי אדם למצוא עצמו מחוסר יכולת לסיים את חייו בכבוד וכנטל על בני משפחתו ויקיריו. זו הסיבה שרבים מאתנו רוכשים ביטוחים פרטיים.

תביעת הביטוח לרוב נעשית על ידי בני המשפחה המטפלים, שאינם בהכרח בעלי ידע מקצועי בתחום וממילא נמצאים בתקופה לא פשוטה בה הם נדרשים להקדיש זמן רב לטיפול. כך, בעוד רכישת הביטוח נתפסת כ"תעודת ביטוח" זה לא תמיד המצב – לעיתים הניסיון לממש את הביטוח יתקל בסירוב. לכן חשוב לא רק לבחון את ביטוח הסיעוד בעת הרכישה, אלא גם בעת המימוש ולזכור שגם אם תביעת הביטוח נדחתה ניתן לערער.

מהי פוליסת ביטוח סיעודי?


בשפה משפטית פוליסת ביטוח סיעודי היא התחייבות חוזית של חברת הביטוח לפצות מבוטח, במקרה שיוגדר כ"סיעודי". מי נחשב "סיעודי"? מבוטח המתקשה לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיום, כמו: הלבשה, רחצה, ניידות, מעברים, אכילה ושליטה על הסוגרים, או מבוטח המוגדר כ"תשוש נפש", כלומר סובל מירידה קוגניטיבית, ובין היתר: ירידה בזיכרון לטווח קצר ו/או ארוך, ליקוי בתובנה ובשיפוט וחוסר התמצאות בזמן ובמקום, הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, על פי קביעת רופא מומחה בתחום.

במסגרת הפוליסה, חברת הביטוח למעשה מתחייבת לשלם למבוטח תגמולי ביטוח, במקרה שיהפוך סיעודי, אך לא תמיד זה המצב. לא פעם יטו חברות הביטוח למצוא סיבות שונות, , להתנער מהתחייבותן.

אתם לא לבד. הצטרפו אלינו לקהילת "דואגים למטפלים" בפייסבוק, אנחנו מחכים לכם.


מכתב דחיה אינו סוף פסוק ופניה לעורך דין יכולה לסייע מהותית 

 

נימוקי דחייה נפוצים בתביעות סיעוד

  • אי עמידה בתנאי הביטוח - לרוב, חברות הביטוח מנמקות את דחייתן במגוון נימוקים . לא פעם ישתמשו  חברות הביטוח בסיבה הגנרית שהמבוטח אינו עונה לתנאי מקרה הביטוח. במילים אחרות, שהמבוטח אינו מקיים 3 מתוך 6 הפעולות היומיומיות ואינו תשוש נפש. חשוב להבהיר שבחינת מקרה הביטוח הינה בחינה רפואית הנתונה פעמים רבות לפרשנות. זו הסיבה שבמקרה של מחלוקת בין חברת הביטוח למבוטח יש להעביר את המקרה לבחינה על ידי מומחה "ד הבקיא בתחום הביטוח.

  • האותיות הקטנות - לפעמים טוענות חברות הביטוח כי קיים סייג בתנאי הפוליסה, אי שם  ב"אותיות הקטנות", הפוטר את החברה מתשלום התגמולים. פעמים רבות מדובר בתנאים שניתן להתמודד עמם, למשל: כאשר מדובר בתנאי מקפח או בלתי חוקי בחוזה אחיד, מקרים בהם הפוליסה לא נמסרה למבוטח ולכן לא ידע על הסייג, יישום הסייג לכיסוי הינו שגוי או חברת הביטוח לא עמדה בנטל הוכחתו ועוד.

  • "הפרת חובת הגילוי" - אחד הנימוקים המקוממים במכתבי הדחייה הינו כי "המבוטח הפר את חובת הגילוי". כלומר, המבוטח "הסתיר" מידע רפואי בעת הצטרפותו לביטוח. לכאורה, מבוטח שאינו בקיא בתחום מבין כי הפר את כללי הביטוח ולא זכאי לתגמולים כפי שחשב. אולם, גם לטענות אלו יש תשובות לגיטימיות ודרכי התמודדות, כמו למשל במקרים בהם השאלון בהצהרת הבריאות היה גורף.

כפי שעינכם רואות, תשובתן של חברות הביטוח לא פעם הפיכה. לכן, אין לקבל את עמדת חברת הביטוח ככתבה ומומלץ לפנות למומחים ולבחון את הנימוקים בהתאם למצב.  

"מכתב דחייה" – לא סוף הסיפור

קבלת מכתב דחיה לאחר תביעה להכרה בביטוח לרוב פוגשת את המטופלים ובני המשפחה המטפלים בתקופה מורכבת גם כך ואי הוודאות גדול. לכן מכתב דחיה, שקובע שאינם זכאים לתגמולי הביטוח, הוא במידה רבה מחסום שגורם במקרים רבים לוויתור על מימוש הזכויות של המבוטח, גם במקרים בהם לנימוקים אין אחיזה במציאות לא מבחינה רפואית ולא משפטית. ויתור זה אינו מנותק כמובן גם מפערי הכוחות בינם לבין חברות הביטוח הגדולות וכן בשל קשיים כלכליים. ואולם, עצתי בנושא חד משמעית – אל תוותרו!

השגה על מכתב הדחייה באמצעות פנייה נוספת לחברת הביטוח, מעניקה לחברת הביטוח יתרון בשל האפשרות להרחיב את טענותיה ואף להוסיף נימוקים וטענות במכתב דחייה נוסף, דבר שעלול להקשות על סיכוי התביעה. ניתן, במקרה של דחייה לא מוצדקת, לפעול להגשת תביעה לבית המשפט.

הזדרזו, "זמן שווה כסף"

יש לשים לב, כי עילת התביעה מוגבלת בזמן. בהתאם להוראת חוק חוזה הביטוח קיימת תקופת התיישנות מקוצרת בת שלוש שנים בלבד ממועד מקרה הביטוח, כלומר, מהמועד בו הפך המבוטח סיעודי כהגדרת הפוליסה. עם זאת בביטוח סיעודי, עילת התביעה מתחדשת מדי חודש בחודשו, כלומר כל חודש מתחילה להימנות מחדש תקופת התיישנות בת שלוש שנים, וזאת ביחס לאותו חודש בלבד, ובתנאי שהמבוטח עודו מצוי במצב סיעודי. משכך, גם כאשר המבוטח לא הגיש תביעה במשך שלוש שנים מהמועד בו הפך סיעודי, הוא עדיין יהא זכאי לקבלת תגמולים עבור שלוש שנים "אחורה", ובלבד שעודו במצב סיעודי. חשוב לדעת שהגשת תביעה משפטית עוצרת את מרוץ ההתיישנות.

 

אתר זה נועד לסייע, להקל ולהנגיש חלק מהמידע הרב הנצבר ברשותנו, בין היתר בהסתמך על מידע שהועבר לידינו על ידי ארגון Caregivers Israel  ו/או פורסם על ידי  רשויות ציבוריות שונות. אין בתוכן לעיל להוות ייעוץ משפטי או אחר, ואין להסתמך על התוכן ללא ייעוץ מתאים.  המידע הוא כללי ועלול לא לשקף באופן מלא ו/או עדכני את הרגולציה, התקנון והנהלים הרלוונטיים. החברה תפעל לעדכן את המידע המוצג באתר זה ככל שהעדכונים יובאו לידיעתה.

במידה ומצאת כי התוכן ו/או חלק ממנו אינו מדויק או מטעה, אנא צרו  איתנו קשר

הצטרפו אלינו לקהילת "דואגים למטפלים" בפייסבוק, אנחנו מחכים לכם

כתבות נוספות בנושא