כאשר חברות הביטוח מתנערות ממבוטחי הסיעוד

איך זה קורה שכל כך הרבה ממבוטחי הסיעוד מוצאים עצמם דווקא בשעתם הקשה ללא תשלום התגמול שציפו לו ומה נכון לעשות כאשר חברת הביטוח מתנערת מהביטוח? עו"ד רפאל אלמוג מסביר מה יכול בן המשפחה המטפל לעשות

1 ינו 0001 | זמן קריאה ממוצע: 4 דקות

אנחנו משלמים עבור דמי ביטוח סיעודי מאות שקלים בחודש, מתוך מחשבה שחברת הביטוח תעמוד לצדנו אם חלילה נהפוך לחולים סיעודיים, ולא נוכל לבצע פעולות יומיומיות פשוטות או שיכולתנו הקוגניטיבית תפגע. למרות הציפיה הלגיטימית שלנו, אנו נתקלים לא פעם במקרים בהם חברות הביטוח מסרבות לשלם למבוטחי הסיעוד את התגמולים החודשיים, לעיתים באופן שרירותי, מקומם ואף בניגוד לדין, ומותירה אותם בפני שוקת שבורה. חלק גדול ממבוטחי הסיעוד מקבל את עמדת חברת הביטוח ככתבה וכלשונה, למרות שישנן דרכים להתמודד ואף להצליח.

על מנת לסייע בהתמודדות עם תאגידי הביטוח, אסביר בקצרה מהו ביטוח סיעודי, מהם נימוקי הדחייה הנפוצים ומה יש לעשות במקרה שחברת הביטוח מתנערת מחובותיה לפי הפוליסה.   
 

מהי פוליסת סיעוד?

המציאות היומיומית מלאה בסיכונים, ובין היתר הסיכון שנהפוך לסיעודיים, בין בשל מחלה או תאונה. בתמורה לתשלום חודשי חברות הביטוח מוכנות לרכוש את הסיכון במסגרת חוזה בכתב. במסגרת החוזה נקבע כי במידה ומתקיים התנאי המזכה בפוליסה, כלומר המבוטח הופך להיות סיעודי בהתאם להגדרות הפוליסה, תשלום לו חברת הביטוח תגמול חודשי מוסכם, לאורך תקופה מוסכמת.

התנאים המזכים את המבוטח בתשלום חודשי בפוליסת הסיעוד נקבעים על ידי חברות הביטוח. הפיקוח על הביטוח היה ער לבעייתיות הזו ולכן קבע ב-2004 הגדרות ברורות להגדרת מבוטח כסיעודי. על פי הגדרות אלו, כדי לזכות בתשלום התגמולים על המבוטח לעמוד באחת משתי האפשרויות:

  • אי מסוגלות של המבוטח לבצע לפחות 50% מכל פעולה במסגרת שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות, הידועות בשם פעולות ה–ADL (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות ממקום למקום).
  • הגדרת המבוטח כ"תשוש נפש", כלומר סובל מירידה ביכולות הקוגניטיביות והאינטלקטואליות של המבוטח, הכוללות בין היתר ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון וחוסר התמצאות בזמן ובמקום (כגון: דמנציה או מחלת האלצהיימר). לכן זקוק המבוטח להשגחה במרבית שעות היממה להבטחת שלומו ושלום סביבתו.

מבוטח העונה לתנאים הנ"ל, רשאי לבקש מחברת הביטוח, בעצמו או באמצעות נציג ממשפחתו, לשלם לו את התגמולים החודשיים. לצורך בירור החבות של חברת הביטוח למבוטח, רשאית חברת הביטוח לקבל מסמכים רפואיים ולבקש לערוך למבוטח בדיקה ע"י מעריך סיעודי (עובד סוציאלי, אח, או רופא גריאטר) מטעמה כדי לבחון אם המבוטח עונה להגדרות הפוליסה. אז עומדות בפני חברת הביטוח שתי אפשרויות: תשלום תגמולי הביטוח, או דחיית התביעה בצירוף מלוא הנימוקים בכתב.

לצערנו, אחוז לא מבוטל מהתביעות נדחות בטענות כאלה ואחרות. לכן, גם אם נראה לכם שלכאורה יש ממש בטענת חברת הביטוח, אל תאמרו נואש ובחנו את הזכויות שלכם. בטור זה אביא מספר נימוקים שכיחים והדרכים להתמודד עמם. 

 

אתם לא לבד. הצטרפו אלינו לקהילת "דואגים למטפלים" בפייסבוק, אנחנו מחכים לכם.


דווקא בתקופה הכי קשה מוצא עצמו המטופל בעימות עם חברות הביטוח 

 

אינך עונה לתנאי הגדרת "מקרה הביטוח"

במילים פשוטות חברת הביטוח טוענת שהמבוטח אינו סיעודי, כלומר אינו ממלא אחר הגדרות הביטוח למצב סיעודי. זהו נימוק שכיח שמקורו בכשל בניסוח תנאי הכיסוי הביטוחי בצורה שמאפשרת פרשנות מצד תאגידי הביטוח והמומחים מטעמם. תשובה זו אינה סוף פסוק ומומלץ להיוועץ עם רופאים מומחים ולפנות לעו"ד העוסק בתחום כדי לבחון את זכויות המבוטח ובמידת הצורך אף להגיש תביעה לבית המשפט.

הסתרת מידע כהפרת חובת הגילוי

לעיתים תכופות מסרבת חברת הביטוח לשלם את תגמולי הסיעוד בטענה שבזמן ההצטרפות לביטוח הסתיר המבוטח מידע רפואי מהותי שבגללו לא היה מתקבל לביטוח, או מתקבל בתנאים אחרים, ולכן הן פטורות מתשלום. במרבית המקרים בית משפט שידון בשאלה לא יקבל בקלות טענה להפרת חובת גילוי ואף ידרוש מחברת הביטוח להוכיח כי ההסתרה נעשתה בכוונת מרמה (למשל, כאשר המבוטח הופך לסיעודי בחלוף שלוש שנים ממועד הצטרפותו לביטוח). מדובר בנטל הוכחה שאינו פשוט ומספר המקרים בהם היא התקבלה בבתי המשפט נמוך יחסית נמוך.

במקרים רבים חברות הביטוח לא פועלות כשורה בעצמן, אם בהעלמת עין ואם באמצעות תהליכי חיתום, התהליכים בהם נקבע אם לקבל את המבוטח ובאילו תנאים, רזים וכדומה. הפרות אלה שמבצעות חברות הביטוח מחלישות משמעותית את טענותיהן. יש צורך בידע וניסיון להוכיח הפרות כאלה ולכן יש חשיבות לפניה לעורך דין מתמחה בדיני הביטוח, משום שתחום הביטוח הינו תחום צרכני וכולל הוראות נורמטיביות צרכניות וייחודיות. 


מומלץ לא להתייאש ולפנות לייעוץ משפטי ורפואי במקרה של דחיית תביעת הביטוח הסיעודי 

חריג בפוליסה הפוטר את חברת הביטוח מתשלום

נימוק דחייה זה מוכר בשם "האותיות הקטנות", כלומר התנאים הכלליים והרבים בפוליסה אותם לרוב איננו קוראים. פערי הכוחות העצומים בין חברות הביטוח למבוטח הסביר ברורים לעין ומקבלים תוקף בחוזה הביטוח הסיעודי, שברוב מוחלט מהמקרים נקבע על ידי חברת הביטוח בלבד. בלא מעט מקרים חברת הביטוח מתנערת מחבותה לתשלום בטענה כי מתקיים תנאי או חריג מסוים בפוליסה, שעליו הוסכם בעת הצטרפות לביטוח. בתי המשפט מודעים לפערי הכוחות הללו. לכן, אם זה נימוקה של חברת הביטוח עדיין יש מה לעשות. במקרים רבים ניתן להתמודד עם דחיות מסוג זה בעיקר אם מדובר בתנאי מקפח או בלתי חוקי בחוזה אחיד.

נדחתה תביעה - מה עושים?

דחייה מצד חברת ביטוח איננה גזירת גורל וישנן דרכים רבות ומגוונות להתמודד עמה בהתאם לנסיבות של כל מקרה.

באופן כללי להלן מספר המלצות:

  • לדרוש לקבל מכתב דחייה מסודר בו יצוינו כל נימוקי הדחייה: בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח ולפסיקת בית המשפט העליון, חברת הביטוח שלא העלתה את כל נימוקי הדחיה במכתבה (בהזדמנות הראשונה), לא תוכל להעלות נימוקים נוספים בהמשך.
  • לאסוף את מלוא המסמכים הרפואיים מכל המוסדות הרפואיים בהם טופל המבוטח והמעידים על מצבו הסיעודי: רצוי לעמוד על קבלת תיעוד לתקופה רטרואקטיבית בת שלוש שנים לכל הפחות (תקופת ההתיישנות הקבועה בחוק). התיעוד הרפואי הינו הכלי המרכזי במאבק למימוש הזכויות, ובכלל זה הוכחת קיומם של התנאים המזכים בפוליסה.
  • פניה ליעוץ משפטי להערכת מלוא הזכויות על ידי עורך דין העוסק בתחום: מומלץ להימנע מפניה נוספת אל חברת הביטוח, לרבות בדרך של הגשת ערר, על מנת שלא לאפשר לחברת הביטוח להרחיב את חזית הטענות, לפני שנועצתם בעורך דין. 

 

רוצים להכיר את המומחים שלנו? פה תוכלו לקרוא עליהם יותר

 

אתר זה נועד לסייע, להקל ולהנגיש חלק מהמידע הרב הנצבר ברשותנו, בין היתר בהסתמך על מידע שהועבר לידינו על ידי ארגון Caregivers Israel  ו/או פורסם על ידי  רשויות ציבוריות שונות. אין בתוכן לעיל להוות ייעוץ משפטי או אחר, אין לראות בתוכן זה כל המלצה שהיא לפנייה ישירה למומחה כזה או אחר ואין להסתמך על התוכן ללא ייעוץ מתאים.  המידע הוא כללי ועלול לא לשקף באופן מלא ו/או עדכני את הרגולציה, התקנון והנהלים הרלוונטיים. החברה תפעל לעדכן את המידע המוצג באתר זה ככל שהעדכונים יובאו לידיעתה.

במידה ומצאת כי התוכן ו/או חלק ממנו אינו מדויק או מטעה, אנא צרו איתנו קשר

הצטרפו אלינו לקהילת "דואגים למטפלים" בפייסבוק, אנחנו מחכים לכם

כתבות נוספות בנושא